Navštivte náš e-shop!


Navštivte náš e-shop www.ANAVY.cz !


čtvrtek 30. března 2017

Co dělat, když nám ortoped doporučí široké balení? - rozhovor s ortopedem MUDr. Milošem Jansou

Na problematiku vývoje kyčlí u novorozenců a často diskutovaného „širokého balení“ jsme se zeptali MUDr. Miloše Jansy, uznávaného odborníka na ortopedii, který už 29 let kontroluje kyčle novorozenců ve své privátní ortopedické ambulanci v Žamberku a Červené vodě. 


Nejdůležitější závěry z rozhovoru vám přinášíme hned v úvodu, celý rozhovor si můžete přečíst níže. Vysvětlení odborných názvů a Grafovu tabulku klasifikace kyčlí najdete pod článkem. 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SHRNUTÍ ROZHOVORU: 
Ultrazvukové vyšetření kyčlí
Co znamenají odborné termíny v lékařské zprávě po vyšetření kyčlí:
  • Typ I - zahrnuje fyziologický nález – „zdravé“ kyčle. Dělí se na IA a IB – ani u jednoho z nich není třeba nic řešit                                                
  • Typ II – nejčastěší forma vývoje kyčelního kloubu, typ IIA a IIB se liší pouze věkem – do 3 měsíců se tento nález označuje jako IIA, nad tři měsíce IIB                                                                          
    • Nález IIA (zahrnuje IIa+ i IIa-)
      - doporučuje se  volné balení  = plenka a oblečení, které neomezují dítě ve volném pohybu nožiček dopředu a do stran. Dítěti dáme plenku, kterou bychom mu dávali i bez této diagnózy k zachycení moči a stolice, nic navíc! Není potřeba kombinovat jednorázové pleny s látkovými! Někteří lékaři stále doporučují široké balení = plenku navíc, aby se nožičky udržely od sebe. Je to zastaralý přístup, který pramení z nezkušenosti lékaře! Široké balení při nálezu IIA je zbytečné a kyčlím neprospívá, naopak - nevhodné fixování nožiček od sebe může miminku zpomalit uzdravení kyčlí.                                                                        
    • Nález IIC a IID - rizikové kyčle, které již vyžadují léčbu. Lékař indikuje Frejkovu peřinku nebo třmínky. I s touto léčbou je třeba dodržovat principy volného balení – viz odstavec výše
  • Typ III - vyžaduje hospitalizaci

Co to znamená široké balení?
Dříve se doporučovalo a bohužel mnoho lékařů stále ještě doporučuje "široké balení" = plenku navíc. Přidávání plenek navíc ani široká plenka mezi nožičkami ale nemá žádný význam pro vývoj kyčlí a dnes se nedoporučuje.

Co je to volné balení? (říká se mu také abdukční balení)
Ideální balení = volnost pohybu nožiček


Je to takový způsob zabalení a oblečení dítěte, které neomezuje abdukci= volný pohyb kyčlí nahoru a do boku:
- jednorázová nebo látková plenka, která neomezuje pohyb nožiček (kolínek) před sebe a do boku.
- bodyčko s vysoko vykrojenými boky, které nejdou přes stehýnka
- volné dupačky, které neomezují pohyb nožiček (kolínek) před sebe a do boku




Proč nedávat dítěti s nálezem IIA "široké balení", ale raději "volné balení"?

Dříve se chápalo široké balení jako nutnost přidat do balení 1-2 plenky navíc, aby mělo dítě nožičky roztažené víc od sebe. Tento způsob byl doporučován při nezralosti kyčlí, nebo jako prevence - panoval názor, že víc plenek mezi nožičkami je zkrátka "lepší". Tento pohled je ale chybný - zdravému dítěti plenka navíc nijak neprospěje, není potřeba ji dávat ani dítěti s fyziologickou nezralostí - tento problém se vyřeší sám, pokud dítěti správně nasadíme plenku a budeme jej balit do volného oblečení = nebude nijak omezené v pohybu nožiček. Pokud je třeba nález jakkoliv léčit (typ IIC a IID), ortoped použije Frejkovu peřinku nebo Pavlíkovy třmínky. Léčení dítěte plenkami navíc nebo širšími plenkami je u jakékoliv diagnózy zbytečné (byť od řady lékařů toto doporučení maminky uslyší - tento rozpor většinou pramení z nezkušenosti lékaře!).


NEZRALÉ KYČLE SE LÉČÍ VOLNÝM BALENÍM!


"Široké balení" je zastaralý způsob léčby nezralosti kyčlí, který kyčle neléčí. Je naprosto zbytečné dávat jakoukoliv plenku navíc. Kyčle se léčí "volným balením" = dítě v oblečení volně hýbe nožičkami a tím se kyčle uzdravují.


Plenka a oděv neomezují pohyb.
Dítě na fotce má látkovou
plenku AIO.
Jak tedy správně balit a oblékat novorozené děti a kojence?
Dítě by mělo být zabaleno jen do tolika vrstev plen, kolik aktuálně potřebuje k zachycení moči při počůrání. V žádném případě by neměl být omezen pohyb nožiček směrem dopředu a do stran, a to ani plenkami, ani oblečením. Plenky a oblečení, které omezují dítě při pohybu, mají špatný vliv na vývoj hlubokého stabilizačního systému (svalstvo břicha, zad, pánve,..) Zralé a stabilní kyčle (typ I) už nepoškodí, u nezralých a nestabilních kyčlí mohou ale zpomalit vývoj jamek.





----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ROZHOVOR S MUDR. JANSOU: 

Mohl byste krátce nastínit problematiku vývoje kyčlí u novorozených miminek a kojenců?

Většina miminek má po narození kyčle „normální“(IA, IB), tzn. plně vyzrálé včetně jamek a stříšek. Část dětí má fyziologickou nezralost (IIA), což je vlastně také normální nález, který nevyžaduje léčbu. Velmi malou část dětí, bývá to např. 1-2 dítě ze sta, je potřeba léčit tzv. abdukčními pomůckami, což jsou Frejkovy peřinky a Pavlíkovy třmínky (nálezy IIC a IID) - to vše v rámci ambulantní léčby. V případě, že těhotenství probíhá normálně, je-li porod nerizikový (hlavičkou) a není genetická dispozice, je nález většinou v pořádku.


Při fyziologické nezralosti dodnes doporučují ortopedi "široké balení", většinou s dodatkem „dejte plenku navíc“. Co s tím?

Špatně - tuhý oděv omezuje pohyb kyčlí 
Široké balení je zastaralý termín, který dnes ve své ordinaci prakticky už vůbec nepoužívám. Široké balení znamenalo kdysi rozměr plenky na šířku, která je vzdáleností mezi podkolenními, tzn. když dá dítě nožičky od sebe (na žabičku), tak vzdálenost od podkolení k podkolení je široké balení, což je u většiny dětí zprůměrováno na šířku čtvercové plenky složené na čtvrtiny.
Dnes už se ví, že není důležité dávat dítěti plenkou nohy od sebe, mnohem důležitější pro kyčle je nedávat dítěti 
Správně - pružný oděv kyčle neomezuje
oblečení, které by kyčlím mohlo vadit v pohybu - jedná se zejména o bodyčka a nebo těsné dupačky, které nepustí ty nožičky do roznožení a do ohnutí. Když dáte dítěti plenku navíc, ale zároveň jej nevhodně zabalíte, např. do těsné zavinovačky nebo do nějakých džínů a podobně, tak vlastně to celé široké balení je stejně k ničemu a tomu dítěti nepomáhá. Dnes se ale místo "širokého balení" doporučuje "volné balení" = vhodně nasazená plenka v souvislosti se správným (volným) oblečením dítěte - to se týká bodyček i dupaček - a to je docela důležité.



Jak správně vypadá volné balení u jednorázových plenek a jak u látkových plenek? Na co si dát pozor?
Špatné bodyčko přes stehýnka
Pokud doporučím v ordinaci „volné (abdukční) balení“, v řeči jednorázových plen to znamená jedna jednorázová plenka zalepená lepíky vysoko v pase, aby lepíky nešly přes stehna, dostatečně prostorné dupačky, aby, když miminko roztáhne nožičky a dá kolínka od sebe, ta látka mezi kolínkama nestahovala nožičky k sobě. A popř. bodyčko, která je bohužel kamenem úrazu - spousta bodyček má špatně ušité boky a jdou přes stehýnka a když zapnete bodyčka mezi nožičkama, tak to bodyčko dítě stáhne a vyruší se správný vliv toho volného balení.
Správné bodyčko umožní abdukční pohyb

U látkových plen to znamená 1-2 čtvercové plenky nebo 1 moderní látková plenka (počet plenek volíte podle toho, jak velkou savost potřebujete) + vysoce vykrojené bodyčko (nebo bez bodyčka) + dupačky, které nebrání pohybu. Plenka musí být zapnutá vysoko v pase (nesmí jít přes stehýnka) a nesmí bránit pohybu nožiček dopředu a do stran (dítě musí bez problému přitáhnout nožičky).


Volné balení (místo širokého balení) - jaký má význam a při jakém nálezu je potřeba jej dodržovat?
Volné balení má velký význam při fyziologické nezralosti kyčlí. „Volné balení“, nebo-li balení, které umožňuje volný pohyb nožiček včetně pokrčení a roztažení do stran tzv. na žabičku, umožňuje správnou centraci hlavice kosti stehenní. Ta hlavice musí být nacentrovaná seshora dolů, ale pokud má dítě nohy stažené u sebe, ta hlavice je centrovaná opačným směrem. Volné balení se dává při nálezu IIa+, případně IIa- ve věku do tří měsíců a IIB u dětí nad 3 měsíce (při ostatních nálezech dávám peřinky nebo řemínky). Když má miminko normální nález (IA nebo IB), tak tam maminka si balí prakticky jak chce, dává jednorázové nebo látkové pleny, to nechávám zcela na nich. Bohužel se setkávám s řadou kolegů, třeba z nemocnic, kde kyčle většinou vyšetřují mladí doktoři, kteří si nejsou moc jistí a maminkám říkají: Raději dejte jednu plenu navíc. Ale to je velmi špatný názor. Dítě má např. jednu jednorázovou plenu a pak ta maminka je nucena dávat ještě další plenu „Co kdyby náhodou“. Je to alibismus od toho lékaře. V případě, že nález je v pořádku, není potřeba řešit žádné "široké balení"!
Někteří lékaři doporučují "široké balení" preventivně.
Široká plenka není správné balení!
Pokud vám doktor řekne: dejte raději plenku navíc, nebo dokonce srolujte čtvercovou plenku mezi nožičky, tak je to špatně. Buď tam je nález, pak léčím dítě peřinkou nebo třmínky, nebo tam ten nález není a nic navíc nedávám! Při fyziologické nezralosti IIa+ a IIa- a IIB (záleží potom na stabilitě toho kloubu) si vystačím s normálním „volným“ balením, tzn. na nahaté miminko dám jakoukoliv jednorázovou nebo látkovou plenku, která bude zapnutá vysoko v pase a nebude zasahovat přes stehýnka. Je třeba, opakuji, aby efekt tohoto volného balení nezrušili rodiče chybným oblečením! Pokud má dítě IA nebo IB, neřeším, dávejte jakoukoliv plenku, hlavně, ať děťátko může volně pohybovat nožičkami. Ideálně minimum balení - to, co dítě opravdu pročůrá.

Je vhodné s novorozeným miminkem při nálezu, při kterém mu bylo doporučené "široké balení", nějak cvičit?
Maminkám to rozmlouvám. Jiný případ je, když je tam nějaký neurologický nález a cvičí se Vojta, tak do toho nezasahuji, ale u zdravého dítěte, které má jen lehce nezralé kyčle, žádné cvičení nedoporučuji. Pro dítě je naprosto optimální, když může být občas nahaté, takže když je teplo, říkám maminkách: Nechte je třeba jen v plenkových kalhotkách a s ponožkami, ať mu není zima, ale ať si ty nožičky může prokopat. Nejhorší je, kdy jsou děti zabalené v těsných zavinovačkách, jak se to dříve dělávalo, a ten aktivní pohyb tam chybí. Cvičení nedoporučuji, protože horní část stehenní kosti, na které je jadýrko, což je budoucí zárodek hlavice kosti kyčelní, je poměrně choulostivé, takže nějaké cvičení, které by maminka chtěla provádět, je skutečně zbytečné, tam bychom mohli spíš ublížit.
Co zdravé děti, které mají kyčle v pořádku - máte nějaké doporučení ohledně balení do plenek?
Nechte dítě co nejvíc bez plenek
Maminky se mě často ptají, jak by mělo vypadat správné balení. Já jim v nadsázce říkám: Nejlepší balení je "žádné balení" = nahaté miminko. To balení by mělo být natolik přirozené, aby dítěti nepřekáželo. Když rozbalíte miminko, např. před koupáním, tak to dítě vyjede nožičkami směrem nahoru. Ty děti se na to těší, byly takto devět měsíců v děloze, s nožičkami nahoru. Pak přijde dospělý člověk, první co se stane v porodnici, tak to dítě změří, to je první chyba - natahovat nohy, to je úplný nesmysl, ta míra nikomu k ničemu neslouží, novorozené dítě měří +-50 cm, no a?

Jak balit a oblékat děti, kterým byla naordinována Frejkova peřinka nebo Pavlíkovy třmínky?
Co se týče plenky, je jedno, jestli použijete jednorázovou nebo látkovou plenku. Použijete zkrátka tu stejnou,  kterou byste použila, kdyby bylo dítě zdravé. Jen je potřeba opět důsledně dbát principu "volného balení". To stejné platí i pro oblečení. 


Může u zdravého dítěte špatně nasazená či tvarově nevhodná plenka zhoršit stav kyčlí?
Správný sklad
Ne, nemůže, ještě jsem se s tím nesetkal, to by muselo být hrubé porušení, něco, co by hraničilo až s týráním. Když mi přijde maminka a má dítě s nálezem IA nebo IB zabalené chybně (těsné bodyčko, džíny), tak ty maminky už nechávám být - dělám kyčle už 29 let a ze zkušenosti vím, že když je kyčle IA, tak ta maminka už to chybným balením nepokazí. V případě, že plenka je posazena nízko, leží přes stehýnka a omezuje pohyb nožiček do předu a do stran, jamku a hlavici anatomicky nepoškodíte, můžete způsobit jen mírné ztuhnutí tohoto kloubu, ale nedá se říct, že by to dítě pak bylo nějak poškozené ve vývoji. Děti to neuvěřitelně rychle dohoní, jakmile se postaví a začnou kolem roku chodit.



Může u dítěte s fyziologickou nezralostí špatně nasazená či tvarově nevhodná plenka zhoršit stav kyčlí?
Špatný sklad
Chybné balení při nálezu IIA a IIB může zpomalit vývoj stříšky a jamky.  Pokud je v 6 týdnech nález IIA (podskupiny jsou IIa+ a IIa-) a dáváme správně plenku a oblečení, které pohyb neomezuje, tak ten nález se do 3 měsíců změní na IA. Když by dítě s nálezem IIA mělo trvale sjetou plenku směrem ke kolínkům, tak ve čtyřech, pěti měsících tam uvidíme stále stejný nález s nezralými stříškami. Takže to „sjetí“ plenky dolů a znemožnění roztažení nožiček „na žabičku“ zpomalí vývoj jamky a potažmo stříšky, protože dochází k chybné centraci hlavice. 
Proč je důležité včasné vyšetření u ortopeda?
U kyčlí platí, čím dřív dítě přijde, tím lépe. Já vyšetřuji děti ve čtyřech týdnech a pak dle nálezu za 6 až 8 týdnů (první vyšetření proběhne většinou už v porodnici). Když vidím nález IIA (IIa+ nebo IIa-)  ve čtyřech týdnech a rodiče poučím o volném balení, tak většinou se ten nález do dvou měsíců změní na IA. Když máte dobře udělaný ultrazvuk, můžete s jistotou 100% říct mamince, že má dítě kyčle v pořádku a pak už je nepoškodíte chybným balením, spaním na boku, ani ničím jiným.
Může mít chybně nasazená nebo objemná látková plenka špatný vliv na vývoj páteře?
Špatně - objemné balení
Na vývoj páteře velmi jemně. Vývoji páteře škodí, když rodiče začínají příliš brzy dítě „vertikalizovat“, např. dávají děti do chodítek apod., aby dítě co nejdřív chodilo. Dítě v tomto věku ještě nemá dobře vyvinutý svalový stabilizační aparát, tzn. svalstvo břicha, zad, apod., ve vertikální poloze je ohnuté a proto časná vertikalizace neprospívá páteři. U těchto dětí pak vídáváme např. vadné držení těla v období předškolním. Takže chybné balení nemá tak velký vliv na vývoj páteře, jako např. brzké postavování dítěte. Když jsem v roce 1989 přebíral kyčle po svém osmdesátiletém kolegovi, setkával jsem se s dětmi, které měly šest látkových čtvercových plen. To byl neuvěřitelný balík, to pak při ležení pochopitelně může škodit i páteři, ale když se bavíme o rozumném balení, např. 2 čtvercové plenky, tak té páteři to určitě neuškodí.
Správná plenka neomezuje chůzi 
Jak má vypadat látková plenka vhodná při chůzi dítěte?
Pohyb (nejenom) dolních končetin má velký vliv na vývoj hlubokého stabilizačního aparátu (ten zahrnuje svaly bříška, svaly zad, bránici a svalstvo dna pánevního) a neměl by být aktivně omezován. Při pohybu dolní končetiny, když dítě chodí, je důležité, aby byla dítěti umožněna exkurze směrem dopředu do ohnutí a naopak extenze směrem dozadu - aby mu v tom nebylo zabráněno chybně nasazenou plenkou.





Některé maminky uvádí, že dítě je v látkové plence méně obratné než v jednorázové. Může látková plenka způsobit pomalejší vývoj pohybu dítěte?


Správně nasazená látková plenka vývoji neškodí
Kdyby plenka velmi významně omezovala pohyb dítěte, má to špatný vliv na vývoj hlubokého stabilizačního aparátu. Už i pohyb dítě, které leží pouze na zádíčkách a zvedá kolínko směrem nahoru k bříšku, je důležitý pro utváření stabilizační funkce na páteři. Takže v případě, kdyby dítě leželo na zádíčkách a bylo velice špatně zabalené s přesahem té plenky na stehna a zvedlo by nožičku jen mírně, tak by to vadilo. Stejně tak u staršího lezoucího nebo stojícího dítěte, pokud by dítě mělo „sjetou“ plenku do poloviny stehen, negativně to ovlivňuje vývoj hlubokého stabilizačního aparátu.


 
Co je důležité při používání látkových plenek?

 
 Správně zapnutá látková plenka

Špatně - plenka posazená příliš nízko
Rodiče by se měli naučit technicky správně tu plenku připnout, aby byla, pokud možno, co nejvýš zapnutá v pase, aby okraj pleny co nejméně vadil dítěti při pohybu nožičkami. 
Může dětem uškodit, když v látkové plence spí na boku, kdy si na spodní noze „leží“ a vrchní mají zalomenou o plenku?
Nenechávejte děti na boku dlouho
Obecně nedoporučuji nechávat děti na boku ležet dlouho. Pro děti je přirozenější poloha na zádech, která neomezuje volný pohyb nožiček. Tady ale opět platí, že dítěti s vyvinutým, stabilním kyčelním kloubem to vývoj neovlivní.
Správné zavinutí - volné nohy
Ale pochopitelně při nezralém nálezu, kde je doporučeno volné balení (dříve široké balení), je lepší, když to dítě leží na zádíčkách s roztaženými nožičkami. V poloze na boku nemůže dojít k abdukci, protože dítě tu nožičku nezvedne nahoru. V případě nezralého nálezu doporučuji ležení na zádech.


Doporučujete balit dítě do zavinovačky?

Špatné zavinutí - stažené nohy
Pokud dítěti zavinovačka umožní pohyb nožičkami nahoru, v pohodě, proč ne? Princip toho, proč ta zavinovačka může být špatná, je to, když dítě leží v zavinovačce jak položené „do okapu“ - s nataženýma nohama, celé pevně stažené, a to je chyba.





Má nošení dítěte v šátku/ergonosítku ve svislé poloze na břiše rodiče dobrý vliv na kyčle?
Vhodná poloha pro vývoj kyčlí
Nošení v této poloze má na kyčle při fyziologické nezralosti dobrý vliv. Když se tam najde nějaký rozumný kompromis, teď nechci říkat, jestli to má být hodina, dvě nebo tři, ale když se tam najde nějaký rozumný kompromis, kdy se dítě bude omezenou dobu nosit na té mamince nebo tátovi, tak je to v pořádku. Nemyslím si ale, že by takto mělo být nošeno většinu dne. Dítě v této poloze nemůže neomezeně hýbat nožičkami, může s nimi jen pokyvovat od kolínek dolů, ale nehýbe s kyčlemi. Dítě, které leží na zádíčkách, zvedá nožičky, zvedá ručičky a různě si s nimi hraje. Tato hra je také důležitá proto, aby se začal vyvíjet hluboký stabilizační systém. Myslím si tedy, že i v případě nošení platí „všeho s mírou“.


MUDr. Miloš Jansa
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Teorie: 

Rentgenový snímek VDK
Co je to vývojová dysplazie kyčlí?
Porucha vývoje kyčelní jamky nebo porucha vývoje hlavice kosti stehenní, její špatné nasměrování do kloubní jamky. Dále kloubní hypermobilita (nepřiměřeně zvýšený rozsah pohybu, nebo kombinace všech výše zmíněných poruch.





Co když se dysplazie neléčí?
U malých dětí se neléčená dysplázie projevuje kulháním, bolestí a omezením pohybu v kyčelním kloubu. V dospělosti se projevuje předčasnou artrózou, která končí operací s umělou náhradou kyčelního kloubu. Včasná léčba má velmi dobrou prognózu uzdravení bez trvalých následků.
Abdukční pohyb

Co je to abdukce? 
Abdukce znamená odtažení, pohyb směrem od osy těla, resp. končetiny.

Co je abdukční balení?
Jiný název pro "volné balení". Je to jakékoliv balení, které umožní abdukční pohyb nožiček. Dříve se nesprávně doporučovalo (a bohužel stále doporučuje) přidání 1- 3 čtvercových  plenek přes normální plenku a říkalo se mu široké balení. Toto přidávání plenek nemá žádný význam pro vývoj kyčlí a dnes se nedoporučuje, ani v případě jakékoliv dysplazie. Abdukční (volné) balení se vztahuje i na oblečení, které musí umožnit volnost pohybu kyčlí nahoru a do boku. 

Klasifikace kyčlí novorozenců podle Grafa

Tuto klasifikaci najdete i v papíru, který dostanete po vyšetření.

Kyčel I – zralá kyčel, oba nálezy se u 3měsíčního dítěte dále nesledují
  • IA – normální,
  • IB – úhel alfa u stříšek v pořádku, úhel beta větší, tj. stříšky mírně nezralé.
Kyčel II 
  • IIA
    • IIa+ – normální nezralost u dětí do 8 týdnů věku
      • doporučuje se široké balení
    • IIa- – nezralost před 3 měsíci věku,
      • doporučuje se široké balení
  • IIB – nezralost u dětí starších 3 měsíců
    • prodlužuje se široké balení
  • IIC – rizikové kyčle
    • jsou zapotřebí abdukční pomůcky (třmínky),
  • IID – rizikové kyčle, vhodná hospitalizace.

Kyčel III (subluxace) – částečné nebo neúplné vykloubení kyčelního kloubu, hlavice stehenní kosti a jamka kyčelního kloubu jsou ještě trochu v kontaktu,
  • nutná okamžitá hospitalizace.
Kyčel IV (luxace) – vykloubený kyčelní kloub, hlavice kosti je mimo jamku kyčelního kloubu,
  • nutná okamžitá hospitalizace.


Autor: Hana Křivánková, Anavy

Použité fotografie a teorie:
http://www.lazada.com.my/summer-swaddleme-ultra-comfort-adjustable-swaddle-infant-baby-wrapblanket-for-baby-boy-random-design-6473999.html?boost=1
http://www.jaknamiminka.cz/dysplazie-a-vysetreni-kycli-u-novorozencu-a100.html
http://www.ordinace.cz/clanek/na-vysetreni-kycli-jdete-s-miminkem-co-nejdriv/
http://www.babyweb.cz/proc-se-s-miminkem-chodi-na-kontroly-kycli
http://www.balancebeautytime.com/sites/default/files/styles/extra_big_content/public/paragraphs/imagecontent/mediaelements/baby-kokon11.jpg?itok=qRNUZ0Nv
http://www.dahlina.com/wordpress/wp-content/uploads/2011/06/baby-6.jpg
http://www.wikiskripta.eu/index.php/V%C3%BDvojov%C3%A1_dyspl%C3%A1zie_ky%C4%8Deln%C3%AD
http://kidshealth.org/EN/images/illustrations/hipUltrasound-400x400-rd1-enIL.gif
http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-radiologie/res/f/dysplazie-kycelniho-kloubu.pdf


Žádné komentáře:

Okomentovat